1. 填寫申復書。或
2. 申復書+舉證資料如下：若為專科醫療(Perio、OS、Pedo、Endo申報點數或案件數大於60%)：檢附申報案件明細表(如病患就診日、出生年月、申報醫令等舉證醫師醫療模式為專科醫療)
1. 填寫申復書。或
2. 申復書+舉證資料如下：若為專科醫療(Perio、OS、Pedo、Endo申報點數或案件數大於60%)：檢附申報案件明細表─季報表(如病患就診日、出生年月、申報醫令等舉證醫師醫療模式為專科醫療)
1. 填寫申復書。或
2. 申復書+舉證資料如下：
  1. 術前X光片或照片(術後不計算)。
  2. 醫令清單。
  3. 半年病歷影本。
* 65歲以上患者可提供病歷及醫令清單舉證。

- 專科醫療可排除：Perio、OS、Pedo)、Endo申報點數或案件數大於60%
- 一年內(以費用年月回推)未進入指標者填寫申復書可作為降等依據。
- 專科醫療可排除：Perio、OS、Pedo)、Endo申報點數或案件數大於60%，舉證一次，有效期限3個月。
- 一年內(以費用年月回推)未進入指標者填寫申復書可作為降等依據。
- 相對指標3：
  1. 舉證成功率：人數、顆數各8成。
  2. 舉證一次，有效期限3個月。
  3. 執行中申復：舉證某月份的全部OD案件。
- 相對指標4：
  1. 舉證成功率：8成(以顆數計)
  2. 一年內(以費用年月回推)未進入指標者填寫申復書可作為降等依據。